Formulario de inscripción

Jinete / Amazona: _____________________________________
Licencia deportiva: _____________________________________
Categoria: _____________________________________
Telf. móvil: _____________________________________
E-mail: _____________________________________
Dirección: _____________________________________
Código Postal: _____________________________________
Poblacion / Provincia: _____________________________________

 

 

Caballo / Poni: _____________________________________
Edad: _____________________________________
Licencia: _____________________________________
Prueba: _____________________________________
 
Observaciones: _____________________________________
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Importe total de su matrícula     ____________  euros
Forma de pago: por ingreso en cuenta o transferencia a favor de Equital . "Banco de Valencia"
nº de cuenta 0093 0760 17 0000124560
Código Rega. ES030900000813

Una vez realizado el pago enviar el justificante de pago al Fax 965 111 180,
o al correo inscripcion@equital.es.
No se aceptaran inscripciones sin el justificante de ingreso de la matricula

   
Todo ingreso en concepto de derechos de inscripción y matricula que no contenga
el nombre del jinete será NULO